El sector sanitario aborda el ictus como un episodio agudo y transitorio, y el acceso a tratamientos innovadores —e incluso a los estándar— se ve limitado por motivos económicos, más que por el potencial de recuperación del paciente.¹ Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) de Estados Unidos han clasificado el ictus como una afección que dura al menos un año, requiere atención médica continua y limita las actividades de la vida diaria^.2 Un ictus afecta a múltiples sistemas, lo que da lugar a morbilidades duraderas que reducen la calidad de vida. Si el ictus es una afección crónica, ¿por qué no lo tratamos como tal?

Aunque solemos considerar el ictus como un problema médico propio de las personas mayores, se estima que entre el 10 % y el 20 % de los ictus se producen entre los 18 y los 50 años, y que la incidencia se multiplica por 100 entre los 40 y los 80^años.³ Se ha observado que los adultos jóvenes que sufren un ictus presentan una incidencia acumulada del 15 % de sufrir un segundo ictus. Aproximadamente entre el 33 % y el 42 % de los supervivientes de un ictus necesitarán ayuda para realizar las actividades de la vida diaria entre 3 y 6 meses después del ictus, y de ellos, el 36 % declarará tener una discapacidad al cabo de 5 años^.⁴

CMS ha clasificado el ictus como una enfermedad crónica y las pruebas sugieren que no debería tratarse como un episodio agudo y transitorio. Sin embargo, seguimos centrándonos en los primeros 60 a 90 días tras el ictus. Por lo tanto, la terapia formal suele finalizar entre 2 y 3 meses después del ictus, a pesar de las pruebas que indican que la función y las habilidades pueden mejorar con la terapia en cualquier momento tras el ictus e incluso pueden empeorar sin ella.^⁵ La creencia arraigada es que la recuperación se estabiliza entre los 3 y los 6 meses. Quizás las restricciones económicas que limitan la rehabilitación a largo plazo tras un ictus estén relacionadas con esa suposición errónea.

Morbilidad por ictus

Las complicaciones médicas, como la fatiga, la depresión, el dolor y los problemas cognitivos, se asocian a un peor resultado funcional tras ajustar los datos por edad y gravedad del ictus. La complicación más grave de un primer ictus es el riesgo de sufrir nuevos ictus. Una persona que ha sufrido un ictus tiene un riesgo del 30 % de sufrir un segundo ictus en un plazo de 5 años, lo que supone aproximadamente 9 veces más riesgo que la población general.^⁶

La depresión posictus (DPI) no es infrecuente y resulta especialmente preocupante dada su asociación con un aumento de la morbilidad y la mortalidad. Es probable que los trastornos del sueño, el dolor crónico y la desregulación hormonal contribuyan a la depresión y puedan ser un factor en el deterioro cognitivo del paciente. En última instancia, es probable que las complicaciones médicas interfieran en la rehabilitación, lo que contribuye aún más a una discapacidad duradera.

Alteraciones neuroendocrinas tras un ictus

El hipopituitarismo se observa con frecuencia en personas que han sufrido un ictus. La alteración del eje gonadal puede provocar debilidad muscular y disminución de la libido en los hombres. Las mujeres pueden presentar disminución de la libido y de la densidad ósea. La alteración del eje somatotrófico dará lugar a una deficiencia de la hormona del crecimiento, con síntomas como fatiga, aumento de la grasa corporal, depresión y deterioro cognitivo.^⁷ Las deficiencias del eje tiroideo pueden ir acompañadas de fatiga crónica postictus, enfermedades cardiovasculares y malos resultados clínicos.^⁸

Fatiga postictus

A pesar de la recuperación funcional, el sedentarismo aumenta considerablemente tras un ictus, lo que eleva el riesgo de sufrir un nuevo ictus. Aproximadamente entre el 36 % y el 51 % de los supervivientes de un ictus, incluidos los adultos jóvenes, experimentarán fatiga postictus, definida como: «una sensación de agotamiento, cansancio o falta de energía que puede resultar abrumadora y en la que pueden intervenir factores físicos, emocionales, cognitivos y perceptivos».⁹ La fatiga postictus no es simplemente una sensación de cansancio y no siempre se alivia con el descanso. Aunque pueda parecer apatía o depresión —que pueden seguir estando presentes—, se trata de una entidad distinta y, por lo tanto, más difícil de tratar.

Trastornos del sueño tras un ictus

Las alteraciones del sueño son frecuentes tras un ictus. Se ha observado hipersomnia en el 25 % de las personas que han sufrido un ictus y aproximadamente el 50 % de los supervivientes de un ictus se quejarán de insomnio.¹⁰

La prevalencia de la apnea obstructiva del sueño (AOS) en pacientes que han sufrido un ictus supera el 70 %^.¹¹ Cabe señalar que la AOS suele ser una afección preexistente y constituye un factor de riesgo para sufrir un ictus^.¹² A pesar de la prevalencia de los trastornos del sueño tras un ictus, solo al 6 % de los supervivientes de un ictus se les ofrece la posibilidad de someterse a pruebas formales del sueño^.¹³

Repercusiones cognitivas del ictus

El deterioro cognitivo posictus (PCSI), definido como cualquier deterioro cognitivo que se produzca con una clara relación temporal con un ictus, es frecuente durante los primeros seis meses y alcanza su máxima intensidad durante el periodo subagudo.¹⁴ Se trata de un trastorno que afecta a múltiples ámbitos y que incluye la memoria, la atención, la función ejecutiva y las disfunciones del lenguaje y del procesamiento visuoespacial. Más del 50 % de los supervivientes de un ictus refieren un deterioro cognitivo persistente mucho más allá del primer año tras el ictus.¹⁵ 

El riesgo de demencia aumenta tras el primer ictus y se agrava con los ictus recurrentes.¹⁶ Aproximadamente el 10 % de los pacientes padecen demencia antes de su primer ictus, el 10 % desarrollan una nueva demencia a raíz de este y más de un tercio desarrollan demencia tras un ictus recurrente. Aproximadamente el 30 % de los supervivientes de un ictus desarrollan demencia en el plazo de un año, y el riesgo de demencia sigue aumentando por encima de las tasas normales durante los años siguientes.¹⁷

Se ha observado que los inhibidores de la acetilcolinesterasa mantienen una tendencia estable de mejora de la función cognitiva en el PSCI y la demencia vascular.¹⁸ La memantina, un fármaco de la clase de los antagonistas del receptor NMDA que se utiliza para tratar a pacientes con demencia vascular de leve a moderada, ha dado lugar a mejoras significativas en algunos aspectos de la cognición sin que se produzca un deterioro del comportamiento ni del funcionamiento global.¹⁹ Aunque la farmacología tiene un papel que desempeñar en el PSCI y la demencia vascular, es evidente que aún queda mucho por hacer.

Pruebas de los beneficios de las terapias continuadas

Aunque la mayoría de los proveedores suelen suspender el reembolso de la terapia cuando los pacientes no muestran una mejora razonable en un plazo determinado, se ha argumentado que la aparente meseta motora es, en realidad, una adaptación neuromuscular en la que el individuo se acostumbra neurofisiológicamente a los distintos regímenes de ejercicio que conoce. Quizás, al igual que ocurre con los regímenes de ejercicio tradicionales, una meseta aparente sea un indicador de que es necesario modificar el régimen.²⁰ La mayoría de los estudios sobre el ictus se limitan a la recuperación motora, quizá porque esta es fácilmente cuantificable.

Reflexiones finales

Históricamente, la rehabilitación tras un ictus en Estados Unidos se ha limitado en su mayor parte a 90 días y/o al momento en que el paciente parece alcanzar una meseta, lo cual suele basarse exclusivamente en el ámbito de la recuperación motora. Existen muy pocos datos científicos que respalden estos límites. Los pacientes pueden seguir mejorando con una terapia continuada. Una meseta no siempre es permanente y puede superarse modificando el régimen terapéutico. ¿Nos ha llevado a la complacencia el concepto de «esto es lo mejor a lo que podemos aspirar»?

Desde el primer día de clase, a los futuros médicos y terapeutas se les enseña a practicar una medicina basada en la evidencia. La duración del tratamiento con antibióticos, de la diálisis renal, de la quimioterapia y de la radioterapia para el cáncer está respaldada por evidencia científica. La evidencia a favor de la rehabilitación a largo plazo para los pacientes adecuados es más que evidente. Entonces, ¿por qué no practicamos ese tipo de medicina en los casos de ictus crónicos?