Robert P. Lehr Jr., PhD
Profesor Emérito, Departamento de Anatomía, Facultad de Medicina,
Southern Illinois University
En las lesiones cerebrales traumáticas, el cerebro puede lesionarse en un lugar concreto o la lesión puede extenderse a muchas partes diferentes del cerebro. Esta naturaleza indefinida de la lesión cerebral hace que el tratamiento sea único para cada paciente. En los últimos veinte años se ha aprendido mucho sobre el funcionamiento del cerebro, y cada día se aprende más. Podemos hacer conjeturas sobre la naturaleza de los problemas que puede tener un individuo a partir del conocimiento de la localización de una lesión. Los procedimientos diagnósticos como la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM) también pueden proporcionar información sobre una lesión cerebral. Como especialistas en rehabilitación, también podemos conocer una lesión observando las actividades cotidianas del paciente. Todas las actividades que realizamos cada día, ya sean físicas o mentales, están dirigidas por distintas partes de nuestro cerebro. Es importante que se familiarice con el funcionamiento del cerebro para comprender mejor cómo las terapias creadas por los profesionales de la rehabilitación ayudan a las personas con lesiones cerebrales. Para que entienda mejor cómo funciona el proceso de rehabilitación, le guiaremos a través de las distintas partes del cerebro y le indicaremos algunas de las funciones y problemas derivados de las lesiones.
El cerebro tiene muchas partes, como la corteza cerebral, el tronco encefálico y el cerebelo. Al enumerar algunas de las funciones de cada parte del cerebro, ofreceremos una visión general de los problemas que se producen tras una lesión de estas partes. Es importante comprender que el cerebro funciona como un todo interrelacionando las partes que lo componen. Es posible que la lesión sólo interrumpa un paso concreto de una actividad que se produce en una parte específica del cerebro. La interrupción de esa actividad en un paso concreto, o fuera de secuencia, puede revelar los problemas asociados a la lesión. A continuación figura una lista de funciones y déficits o problemas que se revelan cuando la lesión se produce en lugares concretos. Los términos entre paréntesis son los términos profesionales utilizados para describir el déficit. En el mapa cerebral que figura a continuación se ilustran las principales zonas del cerebro.
Funciones
Localización de la atención visual
Localización de la percepción táctil
Movimientos voluntarios dirigidos a un objetivo
Manipulación de objetos
Integración de diferentes sentidos que permite comprender un mismo concepto
Problemas observados
Incapacidad para atender a más de un objeto a la vez.
Incapacidad para nombrar un objeto (anomia)
Incapacidad para localizar las palabras para escribir (agrafia)
Problemas de lectura (alexia)
Dificultad para dibujar objetos
Dificultad para distinguir la izquierda de la derecha
Dificultad para las matemáticas (discalculia)
Falta de conciencia de determinadas partes del cuerpo y/o del espacio circundante (apraxia) que provoca dificultades en el autocuidado. Incapacidad para centrar la atención visual.
Dificultades de coordinación ocular y manual
Los lóbulos parietales pueden dividirse en dos regiones funcionales. Una se ocupa de la sensación y la percepción y la otra de la integración de la información sensorial, principalmente del sistema visual. La primera función integra la información sensorial para formar una percepción única (cognición). La segunda función construye un sistema de coordenadas espaciales para representar el mundo que nos rodea. Los individuos con daños en los lóbulos parietales suelen mostrar déficits llamativos, como anomalías en la imagen corporal y las relaciones espaciales (Kandel, Schwartz y Jessel, 1991).
Los daños en el lóbulo parietal izquierdo pueden provocar el llamado "síndrome de Gerstmann". Incluye confusión derecha-izquierda, dificultad con la escritura (agrafia) y dificultad con las matemáticas (acalculia). También puede producir trastornos del lenguaje (afasia) e incapacidad para percibir objetos con normalidad (agnosia).
Los daños en el lóbulo parietal derecho pueden provocar el descuido de una parte del cuerpo o del espacio (descuido contralateral), lo que puede afectar a muchas habilidades de autocuidado, como vestirse y lavarse. El daño en el lado derecho también puede causar dificultad para hacer cosas (apraxia constructiva), negación de los déficits (anosagnosia) y capacidad para dibujar.
El daño bilateral (grandes lesiones en ambos lados) puede causar el "síndrome de Balint", un síndrome motor y de atención visual. Se caracteriza por la incapacidad de controlar voluntariamente la mirada (apraxia ocular), la incapacidad de integrar componentes de una escena visual (simultanagnosia) y la incapacidad de alcanzar con precisión un objeto con guía visual (ataxia óptica) (Westmoreland et al., 1994).
Pueden producirse déficits especiales (principalmente en la memoria y la personalidad) si se daña la zona entre los lóbulos parietal y temporal.
Las lesiones parietotemporales izquierdas pueden afectar a la memoria verbal y a la capacidad de recordar cadenas de dígitos (Warrington y Weiskrantz, 1977). El lóbulo parietal-temporal derecho se ocupa de la memoria no verbal.
Las lesiones parieto-temporales derechas pueden producir cambios significativos en la personalidad.
Algunas pruebas comunes para la función del lóbulo parietal son: Kimura Box Test (apraxia) y el Two-Point Discrimination Test (somatosensorial).
Kandel, J., Schwartz, J., & Jessell, T. Principios de la ciencia neuronal. 3ª edición. Elsevier. New York: NY, 1991.
Kimura, D. (1977). Acquisition of motor skill after left hemisphere damage. Brain, 100:527-542.
Warrington, E., & Weiskrantz, L. An analysis of short-term and long-term memory defects in man. En J.A. Deutsch, ed. The Physiological Basis of Memory. Nueva York: Academic Press, 1973.
Westmoreland et al. Medical Neurosciences: An Approach to Anatomy, Pathology, and Physiology by Systems and Levels. Little, Brown and Company. New York: NY, 1994.
Funciones
Problemas observados
Los lóbulos occipitales son el centro de nuestro sistema de percepción visual. No son especialmente vulnerables a las lesiones debido a su ubicación en la parte posterior del cerebro, aunque cualquier traumatismo cerebral importante podría producir cambios sutiles en nuestro sistema perceptivo-visual, como defectos del campo visual y escotomas. La región peristriada del lóbulo occipital interviene en el procesamiento visuoespacial, la discriminación del movimiento y la discriminación del color (Westmoreland et al., 1994). Los daños en un lado del lóbulo occipital provocan una pérdida de visión homónoma con exactamente el mismo "corte de campo" en ambos ojos. Los trastornos del lóbulo occipital pueden causar alucinaciones e ilusiones visuales. Las alucinaciones visuales (imágenes visuales sin estímulos externos) pueden deberse a lesiones de la región occipital o a convulsiones del lóbulo temporal. Las ilusiones visuales (percepciones distorsionadas) pueden adoptar la forma de objetos que parecen más grandes o más pequeños de lo que son en realidad, objetos que carecen de color u objetos que tienen una coloración anormal. Las lesiones en el área de asociación parietal-temporal-occipital pueden provocar ceguera para las palabras con trastornos de la escritura (alexia y agrafia) (Kandel, Schwartz y Jessell, 1991).
Kandel, E., Schwartz, J., & Jessell, T. Principios de la ciencia neuronal. 3.ª edición. New York: NY. Elsevier, 1991.
Westmoreland, B. et al. Medical Neurosciences: An Approach to Anatomy, Pathology, and Physiology by Systems and Levels. New York: NY. Little, Brown and Compay, 1994.
Funciones
Problemas observados
El cerebelo interviene en la coordinación de los movimientos motores voluntarios, el equilibrio y el tono muscular. Está situado justo encima del tronco encefálico y hacia la parte posterior del cerebro. Está relativamente bien protegido de los traumatismos en comparación con los lóbulos frontal y temporal y el tronco encefálico.
Las lesiones cerebelosas provocan movimientos lentos y descoordinados. Las personas con lesiones cerebelosas tienden a balancearse y tambalearse al caminar.
Los daños en el cerebelo pueden provocar: 1) pérdida de coordinación del movimiento motor (asinergia), 2) incapacidad para juzgar la distancia y cuándo detenerse (dismetría), 3) incapacidad para realizar movimientos alternos rápidos (adiadococinesia), 4) temblores de movimiento (temblor intencional), 5) marcha tambaleante y ancha (marcha atáxica), 6) tendencia a las caídas, 7) debilidad muscular (hipotonía), 8) dificultad para hablar (disartria atáxica) y 9) movimientos oculares anormales (nistagmo).
Funciones
Respiración
Frecuencia cardiaca
Reflejos de deglución
Ver y oír (respuesta de sobresalto)
Controla la sudoración, la presión sanguínea, la digestión y la temperatura (sistema nervioso autónomo)
Afecta al nivel de alerta
Capacidad para dormir
Sentido del equilibrio (función vestibular)
Problemas observados
Disminución de la capacidad vital en la respiración, importante para el habla
Tragar alimentos y agua (disfagia)
Dificultad de organización/percepción del entorno
Problemas de equilibrio y movimiento
Mareos y náuseas (vértigo)
Dificultades para dormir (insomnio, apnea del sueño)
El tronco encefálico desempeña un papel vital en la atención básica, la excitación y la conciencia. Toda la información que entra y sale de nuestro cuerpo pasa por el tronco encefálico en su camino hacia o desde el cerebro. Al igual que los lóbulos frontal y temporal, el tronco encefálico está situado en una zona cercana a protuberancias óseas, lo que lo hace vulnerable a daños durante un traumatismo.
Funciones
Cómo sabemos lo que hacemos en nuestro entorno (conciencia)
Cómo iniciamos la actividad en respuesta a nuestro entorno
Juicios que hacemos sobre lo que ocurre en nuestras actividades cotidianas
Controla nuestra respuesta emocional
Controla nuestro lenguaje expresivo
Asigna significado a las palabras que elegimos
Implica asociaciones de palabras
Memoria de hábitos y actividades motrices
Problemas observados
Pérdida del movimiento simple de varias partes del cuerpo (parálisis)
Incapacidad para planificar una secuencia de movimientos complejos necesarios para completar tareas de varios pasos, como preparar café (secuenciación).
Pérdida de espontaneidad en la interacción con los demás.
Pérdida de flexibilidad en el pensamiento
Persistencia de un solo pensamiento (perseveración)
Incapacidad para concentrarse en la tarea (atención)
Cambios de humor (emocionalmente lábil)
Cambios en el comportamiento social
Cambios de personalidad
Dificultad para resolver problemas
Incapacidad para expresar el lenguaje (afasia de Broca)
Los lóbulos frontales se consideran nuestro centro de control emocional y el hogar de nuestra personalidad. No hay ninguna otra parte del cerebro en la que las lesiones puedan causar una variedad tan amplia de síntomas (Kolb & Wishaw, 1990). Los lóbulos frontales intervienen en la función motora, la resolución de problemas, la espontaneidad, la memoria, el lenguaje, la iniciación, el juicio, el control de los impulsos y el comportamiento social y sexual. Los lóbulos frontales son extremadamente vulnerables a las lesiones debido a su ubicación en la parte frontal del cráneo, su proximidad al ala esfenoidal y su gran tamaño. Los estudios de resonancia magnética han demostrado que el área frontal es la región más comúnmente lesionada tras una lesión cerebral traumática de leve a moderada (Levin et al., 1987).
Existen importantes diferencias asimétricas en los lóbulos frontales. El lóbulo frontal izquierdo interviene en el control de los movimientos relacionados con el lenguaje, mientras que el derecho desempeña un papel en las capacidades no verbales. Algunos investigadores subrayan que esta regla no es absoluta y que, en muchas personas, ambos lóbulos intervienen en casi todos los comportamientos.
La alteración de la función motora se caracteriza típicamente por la pérdida de movimientos finos y de fuerza en brazos, manos y dedos (Kuypers, 1981). Las cadenas complejas de movimientos motores también parecen estar controladas por los lóbulos frontales (Leonard et al., 1988). Los pacientes con daño en el lóbulo frontal muestran poca expresión facial espontánea, lo que apunta al papel de los lóbulos frontales en la expresión facial (Kolb y Milner, 1981). La afasia de Broca, o dificultad para hablar, ha sido asociada con el daño frontal por Brown (1972).
Un fenómeno interesante del daño en el lóbulo frontal es el efecto insignificante que puede tener en las pruebas tradicionales de CI. Los investigadores creen que esto puede deberse a que las pruebas de CI suelen evaluar el pensamiento convergente más que el divergente. Los daños en el lóbulo frontal parecen afectar al pensamiento divergente, es decir, a la flexibilidad y a la capacidad para resolver problemas. También hay pruebas que demuestran interferencias persistentes en la atención y la memoria incluso después de una buena recuperación de una LCT (Stuss et al., 1985).
Otra área a menudo asociada con el daño frontal es la de la "espontaneidad conductual". Kolb y Milner (1981) descubrieron que los individuos con daño frontal mostraban menos movimientos faciales espontáneos y hablaban menos palabras (lesiones frontales izquierdas) o en exceso (lesiones frontales derechas).
Una de las características más comunes de los daños en el lóbulo frontal es la dificultad para interpretar la retroalimentación del entorno. La perseverancia en una respuesta (Milner, 1964), la asunción de riesgos y el incumplimiento de las normas (Miller, 1985), así como la alteración del aprendizaje asociado (uso de claves externas para ayudar a guiar el comportamiento) (Drewe, 1975) son algunos ejemplos de este tipo de déficit.
También se cree que los lóbulos frontales intervienen en nuestra orientación espacial, incluida la orientación de nuestro cuerpo en el espacio (Semmes et al., 1963).
Uno de los efectos más comunes del daño frontal puede ser un cambio drástico en el comportamiento social. La personalidad de una persona puede sufrir cambios significativos tras una lesión en los lóbulos frontales, especialmente cuando están afectados ambos lóbulos. Existen algunas diferencias entre los lóbulos frontales izquierdo y derecho en esta área. El daño frontal izquierdo suele manifestarse como pseudodepresión y el derecho como pseudopsicopatía (Blumer y Benson, 1975).
El comportamiento sexual también puede verse afectado por lesiones frontales. El daño frontal orbital puede introducir un comportamiento sexual anormal, mientras que las lesiones dorolaterales pueden reducir el interés sexual (Walker y Blummer, 1975).
Algunas pruebas comunes para la función del lóbulo frontal son: Wisconsin Card Sorting (inhibición de respuesta); Finger Tapping (habilidades motoras); Token Test (habilidades lingüísticas).
Blumer, D., & Benson, D. Personality changes with frontal and temporal lobe lesions. En D. Benson y D. Blumer, eds. Aspectos psiquiátricos de las enfermedades neurológicas. New York: Grune & Stratton, 1975.
Brown, J. Aphasia, Apraxia and Agnosia. Springfield, IL: Charles C. Thomas, 1972.
Drewe, E. (1975). Go-no-go learning after frontal lobe lesion in humans. Cortex, 11:8-16.
Kolb, B., & Milner, B. (1981). Performance of complex arm and facial movements after focal brain lesions. Neuropsychologia, 19:505-514.
Kuypers, H. Anatomy of the descending pathways. En V. Brooks, ed. The Nervous System, Handbook of Physiology, vol. 2. Baltimore: Williams and Wilkins, 1981.
Leonard, G., Jones, L., & Milner, B. (1988). Residual impairment in handgrip strength after unilateral frontal-lobe lesions. Neuropsychologia, 26:555-564.
Levin et al. (1987). Magnetic resonance imaging and computerized tomography in relation to the neurobehavioral sequelae of mild and moderate head injuries. Journal of Neurosurgery, 66, 706-713.
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Milner, B. Some effects of frontal lobectomy in man. En J. Warren y K. Akert, eds. The Frontal Granular Cortex and Behavior. New York: McGraw-Hill, 1964.
Semmes, J., Weinstein, S., Ghent, L., & Teuber, H. (1963). Deterioro de la orientación en el espacio personal y extrapersonal. Brain, 86:747-772.
Stuss, D. et al. (1985). Subtle neuropsychological deficits in patients with good recovery after closed head injury. Neurosurgery, 17, 41-47.
Walker, E., & Blumer, D. The localization of sex in the brain. En K.J. Zulch, O. Creutzfeldt y G. Galbraith, eds. Cerebral Localization, Berlín y Nueva York: Springer-Verlag, 1975.
Funciones
Capacidad auditiva
Adquisición de memoria
Algunas percepciones visuales
Categorización de objetos
Problemas observados
Dificultad para reconocer caras (prosopagnosia)
Dificultad para comprender las palabras habladas (afasia de Wernicke).
Alteración de la atención selectiva a lo que vemos y oímos
Dificultad para identificar y verbalizar objetos.
Pérdida de memoria a corto plazo
Interferencia con la memoria a largo plazo
Aumento o disminución del interés por el comportamiento sexual
Incapacidad para clasificar objetos (categorización)
El daño en el lóbulo derecho puede causar un habla persistente
Aumento del comportamiento agresivo.
Kolb y Wishaw (1990) han identificado ocho síntomas principales de daños en el lóbulo temporal: 1) alteración de la sensación y percepción auditivas, 2) alteración de la atención selectiva de la información auditiva y visual, 3) trastornos de la percepción visual, 4) alteración de la organización y categorización del material verbal, 5) alteración de la comprensión del lenguaje, 6) alteración de la memoria a largo plazo, 7) alteración de la personalidad y el comportamiento afectivo, 8) alteración del comportamiento sexual.
La atención selectiva a la información visual o auditiva es frecuente en las lesiones de los lóbulos temporales (Milner, 1968). Las lesiones del lado izquierdo provocan una disminución del recuerdo de contenidos verbales y visuales, incluida la percepción del habla. Las lesiones del lado derecho provocan una disminución del reconocimiento de secuencias tonales y de muchas habilidades musicales. Las lesiones del lado derecho también pueden afectar al reconocimiento de contenidos visuales (por ejemplo, el recuerdo de caras).
Los lóbulos temporales intervienen en la organización primaria de la información sensorial (Read, 1981). Las personas con lesiones en los lóbulos temporales tienen dificultades para clasificar palabras o imágenes en categorías.
El lenguaje puede verse afectado por lesiones del lóbulo temporal. Las lesiones temporales izquierdas alteran el reconocimiento de las palabras. Las lesiones temporales derechas pueden causar una pérdida de inhibición del habla.
Los lóbulos temporales están muy relacionados con la memoria. Las lesiones temporales izquierdas afectan a la memoria verbal. Las lesiones del lado derecho afectan al recuerdo de material no verbal, como música y dibujos.
Las crisis del lóbulo temporal pueden tener efectos dramáticos en la personalidad de un individuo. La epilepsia del lóbulo temporal puede provocar un habla perseverativa, paranoia y rabia agresiva (Blumer y Benson, 1975). Los daños graves en los lóbulos temporales también pueden alterar el comportamiento sexual (por ejemplo, aumento de la actividad) (Blumer y Walker, 1975). Las pruebas habituales de la función de los lóbulos temporales son Rey-Complex Figure (memoria visual) y Wechsler Memory Scale - Revised (memoria verbal).
Blumer, D., & Benson, D. Cambios de personalidad con lesiones frontales y temporales. En D.F. Benson y F. Blumer, eds. Aspectos psiquiátricos de las enfermedades neurológicas. New York: Grune & Stratton, 1975. Blumer, D., & Walker, E. La base neural del comportamiento sexual. En D.F. Benson y F. Blumer, eds. Psychiatric Aspects of Neurologic Disease (Aspectos psiquiátricos de las enfermedades neurológicas). New York: Grune & Stratton, 1975. Kolb, B., y Whishaw, I. (1990). Fundamentos de Neuropsicología Humana. W.H. Freeman and Co., Nueva York. Milner, B. (1968). Visual recognition and recall after right temporal lobe excision in man. Neuropsychologia, 6:191-209. Milner, B. (1975). Aspectos psicológicos de la epilepsia focal y su tratamiento neuroquirúrgico. Avances en Neurología, 8:299-321. Read, D. (1981). Solving deductive-reasoning problems after unilateral temporal lobectomy. Brain and Language, 12:116-127. Taylor, L. (1969). Localización de lesiones cerebrales mediante pruebas psicológicas. Clinical Neurosurgery, 16:269-287.
Obtener una comprensión general del cerebro y sus funciones es importante para entender el proceso de rehabilitación. Es muy importante comprender que el profesional de la rehabilitación se ocupa de la persona en su totalidad. La identificación de los problemas individuales proporciona al equipo de rehabilitación áreas en las que centrar los planes de tratamiento. Todos estos planes están diseñados para trabajar en la rehabilitación de la persona en su totalidad. Cada área problemática afecta a otras áreas y, muchas veces, la resolución de un problema tiene un impacto importante en otros problemas. Por ejemplo, restablecer el equilibrio postural y eliminar los mareos mejora enormemente la concentración y la atención, lo que permite mejorar la cognición y la resolución de problemas.
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