Cuando alguien sufre un traumatismo craneoencefálico, los problemas de visión suelen ser el acompañante no deseado de una conmoción cerebral, un traumatismo craneoencefálico (TCE) o un derrame cerebral.

Es posible que los pacientes no sepan que tienen déficits visuales hasta que surjan problemas aparentemente no relacionados. La marcha torpe, el desequilibrio, los problemas en las actividades de la vida diaria o las dificultades de aprendizaje pueden ser indicios para el clínico de la existencia de daños.

Centre for Neuro Skills cree que la terapia visual es un aspecto esencial de la atención integral. Durante más de 20 años, el programa de visión del CNS ha ayudado a pacientes a recuperarse de déficits visuales posteriores a lesiones, permitiéndoles trabajar, vivir con seguridad e incluso volver a conducir.

"El sistema visual es un sistema silencioso", afirma David Harrington, MBA, OTR/L, CBIST, Director de Operaciones de CNS. "Se necesita un clínico experto para detectar problemas, que pueden persistir sin ser detectados durante años".

Las terapias visuales mejoran la rehabilitación

Abordar los déficits visuales es crucial para una recuperación satisfactoria. Mejora la eficacia clínica de otras terapias, ya que la visión está relacionada con el movimiento, el razonamiento, la audición y el habla.

"El personal clínico debe comprender el sistema visual", subraya David. Los gestores de casos y terapeutas del CNS están formados en este campo y colaboran con especialistas de la visión para maximizar los resultados del tratamiento.

Algunas de las señales de alarma que buscan los terapeutas son los movimientos oculares erráticos o los ojos que no convergen en un objeto. Cuando se sospecha que hay daños en la visión, los terapeutas ocupacionales administran tres pruebas oculares, que evalúan el sistema óptico, el campo visual y la percepción/procesamiento visual de la información.

Los resultados de la exploración se utilizan para crear un plan de tratamiento individualizado que incluye terapia visual, en caso necesario. Dado que las funciones espaciales, visuales, perceptivas y cognitivas del cerebro están relacionadas con la vista, la planificación del tratamiento abarca muchas disciplinas que apoyan la visión.

Cuando terminan las pruebas, a veces los pacientes necesitan terapia visual y gafas especializadas, y, señala David, "un par de lentillas normales no sirven".

El CNS remite a estos pacientes a un neurooptometrista de consulta que entiende la LCT, realiza pruebas para detectar daños específicos en las vías ópticas y cerebrales y prescribe lentes para los déficits de cada paciente.

Estos especialistas también ayudan a perfeccionar el plan de tratamiento del paciente, colaborando con los terapeutas ocupacionales, físicos y logopedas del SNC para formar un equipo especializado en visión y rehabilitación.

Las tecnologías mejoran las capacidades y apoyan los objetivos de los pacientes

"Nuestro objetivo es reparar el sistema visual para que los pacientes puedan explorar el entorno en busca de peligros, leer un frasco de receta y entender instrucciones", añade David. "Cuando los centros no abordan los problemas visuales, pueden retrasar mucho la evolución del paciente".

Para cumplir ese objetivo, CNS ofrece herramientas y tecnologías para evaluar a los pacientes y corregir las vías neurológicas.

Estas herramientas incluyen:

• Dynavision: un sistema de pruebas y rehabilitación visual que determina la función ocular y mejora la agudeza

• Tranaglifos: gafas rojo/verde para reforzar la visión 3D

• Vectogramas: lentes polarizadas que ayudan a los ojos a rastrear y formar la percepción de profundidad

El resultado de un programa integral de visión beneficia a los pacientes a largo plazo. Una de las principales filosofías del CNS es dotar a los pacientes de las habilidades necesarias para lograr la independencia de por vida. El personal trabaja con los pagadores, los cuidadores y las familias para proporcionar actualizaciones sobre las pruebas de visión y los hitos del paciente en el camino de la reconstrucción de habilidades.

Esperanza a la vista: Un paciente vuelve a leer, trabajar y conducir

En sus 20 años como ejecutivo de CNS, clínico y gestor de casos, David ha sido testigo de notables historias de éxito.

Recordó a un hombre cuya visión estaba tan deteriorada que sus ojos sólo podían converger en objetos que estuvieran a tres metros de su nariz. La distancia de convergencia normal es de cinco centímetros.

Su sistema visual entraba en conflicto con su sistema vestibular, lo que le causaba confusión, le creaba náuseas y aumentaba el riesgo de sufrir más lesiones. Tampoco podía vestirse ni leer recetas. En el programa de visión del SNC, mejoró la convergencia de tres metros a uno, lo que le permitió conducir, trabajar y abandonar el bastón del que dependía.

Los traumatismos cerebrales suelen causar déficits visuales, una realidad frustrante que complica la capacidad del paciente para caminar, lograr el equilibrio y volver al trabajo después de la lesión. Dado que la visión afecta a otras funciones sensoriales, estos déficits pueden afectar al juicio, la concentración y la orientación espacial. Esto afecta a un hito fundamental en la recuperación: la navegación segura en entornos del mundo real.

El Centre for Neuro Skills lleva más de 20 años ofreciendo un programa integral de visión, con terapias y tecnologías que pueden crear nuevas vías en el cerebro y corregir daños visuales.

El Dr. Charles Shidlofsky, OD, FCOVD, es un neurooptometrista de Plano, TX, que trabaja como consultor en el CNS de Dallas, ofreciendo su experiencia clínica a personas con lesiones cerebrales traumáticas (TBI) y derrames cerebrales. Lleva ejerciendo desde 1988. "Es como la fisioterapia o la terapia ocupacional para los ojos", dice, refiriéndose a la amplia evaluación y terapia que ofrece en su clínica, Neuro-Vision Associates of North Texas. "Trabajamos para reconstruir la función que se vio comprometida por un traumatismo".

El síndrome de visión postraumática y el síndrome de desplazamiento de la línea media visual son los dos problemas más comunes que atiende en pacientes con traumatismo craneoencefálico.

Los exámenes en profundidad apoyan la atención en el SNC

Para descifrar la naturaleza y el alcance de los daños, los pacientes acuden a tres citas iniciales. Éstas son:

• Una evaluación neuro-optométrica para comprobar las habilidades visuales, el seguimiento ocular, la orientación espacial, la alineación ocular y la convergencia. Antes de esta cita, el Dr. Shidlofsky revisa minuciosamente el historial del paciente.

• Un examen neurosensorial para determinar el centro de equilibrio del paciente. Aísla las funciones de la visión y el oído interno para determinar su efecto en el equilibrio y el grado de integración de las tres entidades.

• Una consulta exhaustiva para revisar los resultados de las pruebas con el paciente y el terapeuta ocupacional del CNS. Recomienda directrices y objetivos para el tratamiento poscuidado, que identifican las terapias a utilizar en el CNS.

A partir de entonces, el Dr. Shidlofsky visita a los pacientes mensualmente -siempre con su terapeuta ocupacional del SNC- para revisar sus progresos.

Un neurooptometrista de Texas ofrece una visión esperanzadora a sus pacientes

"Es como la fisioterapia o la terapia ocupacional para los ojos. Trabajamos para reconstruir la función comprometida por un traumatismo. No podemos entender el sistema visual hasta que sepamos cómo interactúa con otros sistemas sensoriales", explica sobre el proceso de evaluación.

Las terapias activas y pasivas mejoran el tratamiento

A menudo se prescriben lentes especializadas, que utilizan una combinación de prismas, tintes y oclusión para corregir problemas inducidos por traumatismos. Estos dispositivos optométricos complementan el tratamiento en el CNS. "Yo llamo a las lentes terapia 'pasiva'", señala. "La terapia 'activa' es el tratamiento que se ofrece en mi clínica y en el CNS. Ambas trabajan habilidades específicas. Funcionan juntas, pero son intervenciones separadas".

En sus 13 años de trabajo con CNS, el Dr. Shidlofsky ha visto a muchos pacientes con traumatismos craneoencefálicos y accidentes cerebrovasculares volver a conducir y trabajar, lo que considera una victoria que celebrar. "Identificamos las vías neurológicas dañadas y proporcionamos a los pacientes con CNS las herramientas, la tecnología, las terapias y las gafas que acortan la distancia entre la rehabilitación y la vuelta a la vida normal", afirma.

La visión es uno de los grandes dones de la naturaleza. Es esencial para la seguridad, el trabajo y una vida plena. Pero la visión suele verse comprometida cuando se produce un traumatismo craneoencefálico (TCE), dejando a los pacientes con déficits que requieren atención clínica especializada. Los traumatismos craneoencefálicos pueden causar graves deficiencias visuales. También puede afectar a la audición, la movilidad y dañar los sistemas vestibular y de propiocepción (que proporcionan el sentido del equilibrio y la orientación espacial). Todos estos sistemas están interconectados con la visión. Otros problemas visuales inducidos por traumatismos pueden ser:

• Doble visión; campo visual limitado

• Ojos que no siguen correctamente los objetos

• Movimientos oculares y corporales descoordinados

• Sensibilidad a la luz; fatiga

• Mala percepción de la profundidad

• Dificultad para leer

Los exámenes detectan deficiencias y orientan los planes de tratamiento

Para identificar y tratar estos déficits, Centre for Neuro Skills ofrece los servicios clínicos de Carl Garbus, O.D., optometrista californiano que trabaja en el campo de la neurooptometría. El Dr. Garbus trabaja con pacientes del CNS desde las clínicas de Bakersfield y Los Ángeles.

El lóbulo occipital, donde se procesa la mayor parte de la información visual, está situado en la parte posterior de la cabeza. El 80% de la información visual viaja por muchas partes del cerebro hasta llegar a este lóbulo. Puede haber daños en todo ese trayecto. Por tanto, el Dr. Garbus necesita saber qué información recibe el cerebro de los ojos.

Inicialmente se conciertan dos citas. Cada una dura dos horas e incluye exámenes para determinar el campo visual, la movilidad, los movimientos oculares, los movimientos posturales y el equilibrio. Se prepara para cada cita revisando los historiales del paciente, su historial médico, la medicación y el alcance de la lesión. Los terapeutas del SNC acompañan a los pacientes a sus citas, para poder apoyar mejor este aspecto de la rehabilitación.

En la primera visita, comprueba la salud ocular, el nervio óptico, la retina, la mácula y los vasos sanguíneos. En la segunda, examina la función, la deambulación, la marcha, el equilibrio y el sentido del espacio del paciente. Para comprender mejor el deterioro relacionado con la LCT, se administra otra prueba que implica una tecnología avanzada llamada Potencial Evocado Visual (PEV). Se trata de una prueba de electrodiagnóstico que mide las ondas cerebrales asociadas a las vías visuales. Si hay daños a lo largo de la vía, la señal eléctrica en el lóbulo occipital puede verse afectada negativamente.

Creación de nuevas vías en el cerebro

"Junto con las distintas terapias que se administran en el CNS, estos procedimientos y técnicas pueden crear nuevas vías en el cerebro", afirma el Dr. Garbus. Las evaluaciones de progreso le ayudan a él y a los clínicos del CNS a medir la mejoría y revisar las terapias. "Estas evaluaciones implican más que un examen oftalmológico típico", señala el Dr. Garbus. "Tenemos que ajustar la velocidad de procesamiento, los mareos, la sensibilidad a la luz y la fatiga para identificar y tratar los déficits visuales".

Comprender el ictus y la LCT es crucial para prescribir gafas especialmente diseñadas para pacientes con LCT. Por lo general, se trata de lentes que abordan problemas de visión específicos, o pueden requerir gafas "prismáticas" para corregir la orientación visual espacial y los déficits de alineación ocular.

El papel de la visión en la vuelta al trabajo

La mayoría de los pacientes quieren volver a trabajar, que es un componente básico de la filosofía orientada a objetivos del SNC. En sus años de trabajo con pacientes con LCT, estas estrategias detalladas merecen la pena, señaló el Dr. Garbus. Muchos pacientes de CNS vuelven a ser funcionales en entornos reales. "El CNS es muy bueno trabajando en el propio nivel de capacidad del paciente, haciendo que vuelva a entrenarse, inspirándole para ser voluntario y ayudándole a ganar un sentido de autoestima", dijo.

Por William V. Padula, OD y Stephanie Argyris, OD

Una persona que ha sufrido un traumatismo craneoencefálico (TCE) o un accidente vascular cerebral (AVC) puede experimentar a menudo dificultades con el equilibrio, la orientación espacial, la coordinación, la función cognitiva y el habla. En la mayoría de los casos, la derivación para una consulta visual sólo se produce si hay una lesión en un ojo o si se sospecha una patología ocular. Las personas con una LCT o un AVC experimentarán con frecuencia síntomas de visión doble, movimiento de la letra impresa o de objetos inmóviles como paredes y suelo, fatiga visual, dolores de cabeza y problemas de equilibrio, por nombrar algunos. A menudo, las personas informan de sus problemas de visión a los profesionales de la rehabilitación y son remitidas a un examen oftalmológico. Desgraciadamente, a muchos les dirán que no les pasa nada en el ojo y que son los efectos de la LCT o el AVC. A otros les dirán que sus síntomas no están relacionados con la visión.

Los problemas visuales se encuentran entre las secuelas más comunes tras una LCT o un AVC, pero con frecuencia no se tratan en un modelo de rehabilitación. Para abordar los problemas visuales, la Asociación de Rehabilitación Neuro-Optométrica es una institución multidisciplinar que proporciona bibliografía y programas educativos a sus miembros. También sirve como fuente de referencia para médicos y profesionales de la rehabilitación con conocimientos específicos sobre las dificultades visuales que surgen tras un acontecimiento neurológico. Una definición de rehabilitación neuro-optométrica es: un régimen de tratamiento individualizado para pacientes con déficits visuales como resultado directo de discapacidades físicas, lesiones cerebrales traumáticas y otras lesiones neurológicas. La terapia neuro-optométrica es un proceso de rehabilitación de trastornos visuales/perceptivos/motores. Incluye, entre otros, estrabismo adquirido, diplopía, disfunción binocular, parálisis/parálisis de convergencia y/o acomodación, disfunción oculomotora, disfunción visual-espacial, déficit visual-perceptivo y cognitivo, y pérdida traumática de agudeza visual.

Los pacientes de todas las edades que han sufrido lesiones neurológicas necesitan rehabilitación neurooptométrica. Los problemas visuales causados por lesiones cerebrales traumáticas, accidentes cerebrovasculares, parálisis cerebral, esclerosis múltiple, etc., pueden interferir en el rendimiento haciendo que la persona sea identificada como discapacitada para el aprendizaje o con trastorno por déficit de atención. Estas disfunciones visuales pueden manifestarse como secuelas psicológicas, como ansiedad y trastornos de pánico, así como disfunciones espaciales que afectan al equilibrio y la postura.

Un plan de tratamiento de rehabilitación neurooptométrica mejora las disfunciones visuales específicas y adquiridas determinadas por criterios de diagnóstico normalizados. Los regímenes de tratamiento abarcan lentes y prismas no compensatorios médicamente necesarios con y sin oclusión y otras estrategias de rehabilitación médica apropiadas.

La visión: El proceso

El sistema visual se compone de dos procesos separados. El proceso con el que estamos más familiarizados se ha denominado proceso focal. (Trevarthen2, Leibowitz y Post3). Este proceso está neurológicamente relacionado con la función visual central. El ojo representa la visión central principalmente a través de una zona llamada mácula situada en la retina. Apuntar el ojo directamente a un objeto provoca la focalización por parte del cerebro a través de la mácula.

Como señalan Leibowitz y Post, el proceso focal no tiene por qué ser emitido directamente por la mácula. Por ejemplo, se puede apuntar con el ojo a un objeto concreto, como el pomo de una puerta al otro lado de la habitación. La fijación en el pomo representa una focalización central. Sin embargo, también puede focalizar con la visión periférica. Mientras dirige la vista al pomo de la puerta, puede utilizar la visión periférica para focalizar objetos de la habitación, como un cuadro o una silla. Sin embargo, el proceso de focalización se realiza más fácilmente a través de la mácula. Aunque se puede focalizar en cualquier parte del campo visual, la visión periférica se utiliza principalmente como sistema general de orientación espacial. Esto se debe a que la visión periférica es principalmente una función de un segundo proceso visual denominado proceso ambiental.

El proceso ambiental le permite saber dónde se encuentra en el espacio y proporciona la información general necesaria para el equilibrio, el movimiento, la coordinación y la postura. Desde el punto de vista neurológico, las fibras nerviosas de la retina periférica que forman parte del proceso visual ambiental proporcionan axones que llegan a un nivel del mesencéfalo donde pasan a formar parte del bucle de retroalimentación sensoriomotor. La importancia de este sistema radica en que su función es menos sensorial y más motora. Debe hacer coincidir la información con los sistemas cinestésico, propioceptivo, vestibular e incluso táctil con el fin de orientarse y actuar como organizador maestro de estos otros procesos. Una vez logrado esto, un mecanismo de feed-forward permite que esta información se dirija a áreas corticales superiores, incluida la corteza occipital, así como al 99% de la corteza.

El proceso visual ambiental debe permitirle saber dónde se encuentra en el espacio y, esencialmente, hacia dónde mira antes de procesar la información sobre lo que está mirando.

Ante un acontecimiento neurológico como una lesión cerebral traumática (esto incluye un latigazo cervical leve), esclerosis múltiple, accidente cerebrovascular, etc., el proceso visual ambiental puede perder su capacidad de emparejar la información con otros componentes del bucle de retroalimentación sensoriomotor. Incluso un latigazo cervical, como se ha mencionado, puede causar una disfunción significativa a nivel del mesencéfalo. Thomas4 ha calculado que a nivel del foramen magnum, se ejercen hasta 14.000 libras de fuerza de inercia sobre la médula espinal con una colisión trasera mínima de 10 millas por hora. Esto puede causar una disfunción en el bucle de retroalimentación sensoriomotor y, más concretamente, en el proceso visual ambiental. Aunque este tipo de lesión no puede verse en la mayoría de los casos en una tomografía computarizada o una resonancia magnética, las personas lesionadas experimentarán con frecuencia los tipos de síntomas explicados en la introducción de este documento.

Los hallazgos clínicos han llevado a los autores a documentar un nuevo síndrome denominado Síndrome Visual Postraumático (SVPT). Este síndrome está causado por una disfunción del proceso visual ambiental y tiene las características, así como los síntomas, que se presentan a continuación.

Las personas que no reciben tratamiento para el PTVS pueden experimentar este síndrome durante muchos años después de un acontecimiento neurológico. El tratamiento de este síndrome puede incluir la oclusión binasal junto con cantidades bajas de prisma de base y otros tipos de enfoques de rehabilitación neuro-optométrica, incluida la terapia visual. Según la experiencia del autor, la mayoría de los casos de PTVS pueden tratarse eficazmente mediante rehabilitación neuro-optométrica. Los autores han observado que, desde el punto de vista clínico, aproximadamente el 15% de las personas con PTVS pueden requerir una terapia visual más amplia.

La importancia de esta discusión es reconocer que la exotropía, la exoforia, la insuficiencia acomodativa, la insuficiencia de convergencia y la disfunción oculomotora forman parte de una disfunción mayor del proceso visual ambiental y son esencialmente características de esta función. Por ejemplo, con frecuencia a las personas con exotropía diagnosticada tras una lesión cerebral traumática se les diagnostica una parálisis del 3er nervio. Según la experiencia del autor, el tratamiento de la disfunción de la visión ambiental mediante rehabilitación neurooptométrica puede reducir en muchos casos la exotropía. Por lo tanto, los autores cuestionan el diagnóstico de un problema neurológico/muscular sin tener en cuenta la disfunción global del sistema ambiental causante de la PTVS cuando no se encuentra una lesión específica mediante una RM o un TAC.

Los autores han llevado a cabo una investigación utilizando potenciales evocados visuales (PEV) para captar este estado de disfunción a nivel del mesencéfalo5. A los sujetos se les realizó una evaluación binocular visual evocada de inversión de patrones cruzados P-100 con su mejor corrección de distancia. En este estudio se utilizó un grupo experimental. Inmediatamente después de la fase uno de la prueba VEP, se introdujeron oclusión binasal y prismas de base ante ambos ojos. En el grupo experimental se produjo un aumento de la amplitud de la PEV.

El aumento de la amplitud del PEV binocular en el grupo experimental al utilizar prismas de base y oclusores bi-nasales sugiere que, al afectar al proceso visual ambiental mediante la estructura de los oclusores bi-nasales y la expansión del campo de los prismas de base, las células corticales binoculares aumentan su eficacia. Este aumento de la función cortical binocular también está correlacionado con las respuestas verbales de los sujetos. Con frecuencia, los sujetos informaron de que el movimiento percibido de las letras en la carta se estabilizaba. También informaron de que era más fácil fijar con los dos ojos y, para algunos, se eliminó la diplopía.

Este estudio indica además que las afecciones oculares diagnosticadas tras una LCT pueden deberse a una disfunción del proceso visual ambiental en su incapacidad para organizar la información espacial con otros sistemas sensoriomotores. Esto a su vez provoca un compromiso del proceso focal.

Esta alteración del sistema ambiental parece causar la disfunción de la binocularidad en las personas de este estudio y, en muchas personas afectadas, puede provocar estrabismo, insuficiencia de convergencia, insuficiencia acomodativa y disfunción oculomotora. Se sugiere que, tras una LCT, la disfunción del procesamiento ambiental puede ser la causa del síndrome visual postraumático. Entendido de este modo, las disfunciones binoculares específicas son en realidad características del SVPT.

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Por William V. Padula, OD y Stephanie Argyris, OD

Síndrome de desplazamiento visual de la línea media

Un fenómeno inusual que suele producirse tras un acontecimiento neurológico, como una hemiparesia o una hemiplejia, es que el proceso visual ambiental cambia su orientación y su concepto de la línea media (el proceso visual ambiental permite saber dónde se está en el espacio y proporciona información general necesaria para el equilibrio, el movimiento, la coordinación y la postura). Para entenderlo mejor, pensemos por un momento en el niño pequeño que empieza a orientarse en una postura de pie. El niño debe haber organizado, en varios niveles de desarrollo, conceptos de líneas medias visuales que se establecieron a través del procesamiento vestibular, cinestésico, propioceptivo y visual ambiental. Estas líneas medias incluyen, entre otras, una línea media lateral y una línea media transversal. El niño debe orientarse hacia la línea media para desarrollar la transferencia de peso y el sentido de la posición.

La información procedente de los dos lados del cuerpo debe emparejarse a través de los sistemas cinestésico y propioceptivo con la información ambiental y vestibular. Esta información desarrolla la experiencia y crea un conjunto mediante el cual el niño sigue procesando la información a lo largo de los años de desarrollo. Cuando se produce un acontecimiento neurológico, como un AVC que causa hemiparesia o hemiplejia, la información de un lado del cuerpo se ve interferida. El proceso visual ambiental es un sistema de procesamiento relativo. Intenta crear un equilibrio relativo basado en la información establecida. Con la interferencia de la información de un lado del cuerpo en comparación con el otro, el proceso visual ambiental intenta crear un equilibrio ampliando su concepto del espacio de un lado del cuerpo en comparación con el otro. Al hacerlo, se produce internamente una amplificación percibida del espacio en un lado y una compresión percibida del espacio en el otro lado. Este fenómeno provoca un cambio en el concepto de línea media de la persona, que normalmente se aleja del lado afectado neurológicamente.

Los autores han desarrollado una prueba sencilla en la que se pasa una varita delante de la persona lateralmente y se le pide que diga cuándo la varita parece estar directamente delante de su nariz. Se ha encontrado una alta correlación con un desplazamiento de la línea media lejos del lado afectado neurológicamente. En otras palabras, la persona diría con frecuencia que el objeto parece estar directamente delante de su nariz cuando en realidad puede estar a la derecha. Este individuo tendrá frecuentemente hemiparesia o hemiplejia del lado izquierdo. Este cambio en el concepto de línea media también puede producirse en un eje antero posterior, haciendo que el individuo experimente un desplazamiento de la línea media en sentido anterior o posterior. El resultado es que la postura se verá afectada enfatizando la flexión, como en el primer caso, o la extensión en el caso del segundo. Las combinaciones de desplazamiento anterior, posterior y lateral son bastante comunes. Mientras que estos individuos tienen un problema neurológico tal como una paresia a un lado, ha sido la experiencia del autor que con frecuencia las personas implicadas en fisioterapia no podrán aumentar el peso que soportan en su lado afectado y/o estar erguidos sin recordatorios constantes del fisioterapeuta. El fisioterapeuta con frecuencia le dirá a la persona que se ponga erguida y la persona seguirá estas indicaciones. Sin embargo, una vez finalizada la sesión de terapia de rehabilitación física, se produce continuamente un desplazamiento del lado afectado neurológicamente, lo que a menudo provoca que la persona experimente una meseta y se interrumpa la terapia.

Los autores afirman que existe una relación visual que se produce a través del proceso visual ambiental. Sin embargo, debe entenderse que hay muchas personas que se benefician de los programas de fisioterapia y pueden mejorar la función de su lado parético. Tal vez esto no se deba simplemente al fortalecimiento de los músculos, sino a un cambio total en el procesamiento neurológico que se produce a nivel del mesencéfalo en relación con la organización del espacio interno, lo que afecta incluso al proceso visual ambiental.

Las personas con un TMV caminarán como si el plano del suelo estuviera inclinado. De hecho, varias personas con SVM han informado a los autores de que el suelo parece estar inclinado. Un enfoque de tratamiento neuro-optométrico que funciona eficazmente es utilizar prismas ante ambos ojos colocados de forma yugo. Un prisma es una cuña de vidrio o plástico. El extremo grueso se denomina base. Cuando los extremos de la base del prisma se colocan en la misma dirección para cada ojo; por ejemplo, a la derecha o a la izquierda para ambos ojos, se habla de prismas yuxtapuestos. El efecto del prisma es contrarrestar la expansión y compresión del espacio que se produce en el proceso visual ambiental. A su vez, esto hace que la línea media se desplace hacia una posición más centrada.

Los autores han observado que, desde el punto de vista clínico, las personas suelen cambiar de peso casi inmediatamente y aumentar la carga sobre el lado afectado. El uso de estos prismas yugo es de corta duración cada día. La razón de ello es que los prismas proporcionan un cambio profundo en el proceso visual ambiental y desarrollan un nivel de experiencia de carga de peso en relación con el sistema ambiental como parte del sistema sensoriomotor. El efecto se mantendrá durante más tiempo a lo largo de la rehabilitación. Con frecuencia, los prismas yugo se prescriben para ser utilizados junto con fisioterapia y/o determinados enfoques de terapia ocupacional. Estos prismas yugo se prescriben tras una evaluación neurooptométrica.

Pérdida de campo visual que afecta a VMSS

La pérdida de campo visual tras un AVC o un TCE puede influir a menudo en un desplazamiento de la línea media visual que cause un SMSV. Tras un AVC se produce con frecuencia una hemianopsia homónima. La pérdida bilateral de campo hace que el concepto visual de la línea media se centre en la parte restante del campo visual. A su vez, el apoyo del peso se desplaza del lado de la hemianopsia homónima, lo que produce el efecto del EVMV. Los prismas yuxtapuestos son eficaces para volver a centrar el concepto de la línea media visual y aumentar así la carga de peso en el lado afectado. Eventualmente, pueden montarse prismas de campo expandido en las lentes que aumentan la conciencia visual hacia el lado afectado por la hemianopsia homónima.

Conclusión

Las personas que han sufrido un evento neurológico a menudo han tenido problemas visuales que han sido mal interpretados, así como mal diagnosticados. Los recientes avances en la investigación, que permiten a los médicos comprender mejor la visión como proceso, han descubierto más de un sistema de procesamiento visual. El proceso visual ambiental es esencialmente un proceso silencioso. No podemos pensar en este proceso. En su lugar, desarrollamos de algún modo un nivel de sensación a través de este proceso que establece la organización del espacio para el equilibrio, el movimiento y la coordinación, a la vez que proporciona una red espacial mediante la cual el proceso focal superior proporciona información sobre el detalle y la identificación.

Tras un traumatismo craneoencefálico, un AVC u otro acontecimiento neurológico, las personas suelen perder este proceso visual ambiental y, en su lugar, se quedan con un sistema de procesamiento focal que divide el mundo visual en partes aisladas. Esto causa a las personas dificultades extremas, no sólo con el equilibrio y el movimiento, sino que también afecta a la persona de otras maneras, como en la tendencia de la persona a comprimir y limitar su mundo espacial. Esto crea experiencias como la incapacidad de encontrar un objeto en una estantería de una tienda. La compresión del espacio provoca un proceso de focalización que funciona tanto a nivel central como periférico. Esto adquiere mayor significado cuando se piensa en cómo debe ser la experiencia cuando todas las botellas, latas y cajas de la estantería se experimentan de repente como cantidades masivas de detalles que hacen que la persona sea incapaz de aislar un detalle de otro.

El movimiento en un entorno abarrotado también resulta bastante molesto porque se supone que el proceso visual ambiental ayuda a estabilizar la imagen de la retina periférica. Sin este sistema, la persona interioriza el movimiento que experimenta en la visión periférica. Esto se vuelve extremadamente perturbador y causa vértigo, y disfunción severa. Los autores han comprobado que una combinación de prismas de base baja y oclusión binasal ha sido extremadamente eficaz para ofrecer casi de inmediato una mayor estabilidad al proceso visual ambiental, reduciendo así los síntomas y permitiendo a la persona restablecer niveles de independencia que de otro modo no había conseguido.

Las interferencias causadas por el síndrome visual postraumático también pueden afectar al funcionamiento cognitivo superior. El proceso focal está muy relacionado con la función perceptiva y cognitiva superior. Sin embargo, el proceso focal no puede funcionar correctamente a menos que esté conectado a tierra por el sistema visual ambiental. A su vez, esta pérdida de conexión a tierra tras el PTVS causará una ralentización de las respuestas en general e interferencias con la función cognitiva perceptiva superior. Por lo tanto, la terapia cognitiva debe apoyarse en la rehabilitación neurooptométrica.

Los problemas neurológicos que afectan a los estados de la función motora pueden diagnosticarse e incluso relacionarse con lesiones corticales específicas. Sin embargo, el impacto total de la función y el rendimiento relativo al equilibrio, la postura y el movimiento puede verse interferido aún más por los cambios en los conceptos de la línea media visual. La línea media visual afecta no sólo a las personas que intentan deambular, sino también a las que van en silla de ruedas, haciendo que se inclinen hacia un lado, hacia delante o hacia atrás. Las lentes terapéuticas de prisma yugo pueden realizar cambios significativos en el concepto de la línea media, afectando así a la postura, el equilibrio y el movimiento. El uso de estos prismas yugo puede desarrollarse con un enfoque transdisciplinar, de modo que puedan incorporarse a los programas existentes de fisioterapia y/o terapia ocupacional. Los autores vuelven a insistir en que la rehabilitación neurooptométrica debe apoyar la rehabilitación global del individuo antes y/o simultáneamente a la terapia física y/o ocupacional.

Los autores subrayan que este tipo de enfoques neurooptométricos son de naturaleza rehabilitadora y no deben considerarse una cura. Como en toda rehabilitación, el progreso depende de muchos factores.

Los profundos efectos de la disfunción del sistema visual ambiental pueden interferir enormemente en la función y el rendimiento a todos los niveles de las personas con lesiones neurológicas. La rehabilitación neuro-optométrica ha aportado de forma eficaz nuevos enfoques a los regímenes de tratamiento junto con el tratamiento que ya se lleva a cabo en hospitales y clínicas. El optometrista que ha desarrollado una comprensión de la rehabilitación neuro-optométrica puede ser un miembro importante del equipo multidisciplinar que atiende a estas poblaciones especiales.

Para más información, póngase en contacto con NORA en noravisionrehab.org

Por John A. Thomas, M.S., O.D.

El síndrome visual postraumático (SVPT) describe una constelación de síntomas que evoluciona como lesión secundaria en una lesión cerebral traumática. Este síndrome incluye disfunciones de la coordinación binocular, desorientación, pérdida del equilibrio, problemas de memoria, disfunción cognitiva, pérdida de la función ejecutiva (incluida la lectura), incapacidad para seguir instrucciones secuenciales, fatiga, irritabilidad y sensibilidad a la luz, por citar los síntomas más frecuentes. La investigación electrofisiológica sugiere que estos síntomas son el resultado de un fallo en los sistemas celulares que forman la base de nuestros sistemas visuales ambiental y focal (el sistema visual ambiental le permite saber dónde se encuentra en el espacio y proporciona la información necesaria para el equilibrio, el movimiento, la coordinación y la postura. El sistema focal identifica lo que vemos a nuestro alrededor. Si el sistema ambiental se estropea, el sistema focal se desestabiliza y no se puede mantener la atención ni identificar correctamente lo que se ve).

Los estudios sobre traumatismos cerebrales en animales identifican la base molecular de las alteraciones neurológicas que provocan lesiones secundarias retardadas y progresivas. El mecanismo molecular es una ruptura de la íntima asociación entre el flujo sanguíneo cerebral (CBF) y el metabolismo de la glucosa cerebral (CMGL) que causa isquemia (un suministro deficiente de sangre) e hipoxia (un suministro deficiente de oxígeno), lo que provoca desequilibrios metabólicos que cambian la permeabilidad de la membrana celular neuronal (neurolema). Los cambios en la permeabilidad de la membrana celular dan lugar inmediatamente a una cascada de cambios celulares que conducen a la toxicidad celular. Esta cascada neurobioquímica degenerativa da lugar a una pérdida retardada y progresiva de la función de la neurona lesionada y se clasifica como lesión secundaria. El grado de lesión secundaria y el ritmo y alcance de su progresión varían en función de cada individuo.

El sistema operativo visual

Los biocientíficos reconocen universalmente que la visión es la construcción sensorial perceptiva dominante del ser humano. La percepción visual binocular eficiente es el Santo Grial del procesamiento de la información para el Homo Sapiens. La visión es el sistema operativo del cerebro. Analogía: La visión es para el cerebro (procesamiento de la información visual) lo que el DOS es para el ordenador, el sistema operativo. Cualquier perturbación en la integración sensoriomotora visual de precisión o en la integración sensorial ambiente-focal provoca una descompensación y un colapso de los sistemas de procesamiento visual, lo que da lugar a múltiples disfunciones.

Es esencial reconocer que los traumatismos cerebrales se presentan en todos los grados. No hay dos víctimas de lesiones que tengan la misma tolerancia a las fuerzas físicas impuestas a la increíblemente compleja y sensible estructura del sistema nervioso central. Al igual que otras funciones biológicas, las lesiones cerebrales traumáticas se presentan en todos los grados. Los sistemas de clasificación clínica existentes, como la Escala de Coma de Glasgow, la Escala de Ranchos Amigos, la presencia o ausencia de consciencia, o las declaraciones de velocidad en los informes policiales de accidentes no pueden relacionar, predecir ni correlacionar el grado de síndrome visual postraumático resultante. El alcance de todas las lesiones secundarias no sólo está relacionado con el grado de traumatismo, sino que guarda una compleja relación con la robustez de la víctima.

El paciente con traumatismo craneoencefálico cerrado leve es la categoría más frecuentemente infradiagnosticada de lesión cerebral traumática con lesión secundaria. Por lo general, la comunidad diagnóstica se basa en la pérdida de conciencia, la duración del coma, las imágenes radiológicas y, en ocasiones, la evaluación neuropsicológica para evaluar la lesión cerebral traumática. El paciente no comatoso con una tomografía computarizada o una resonancia magnética negativas es el caso clásico. Con frecuencia, sus síntomas se descartan como exagerados y de origen psicosomático. Esto suele ser desastroso para un paciente con traumatismo craneoencefálico cerrado leve y a menudo provoca la denegación de los servicios de rehabilitación adecuados y necesarios y contribuye al ejército de heridos ambulantes que parecen normales pero viven con una disfunción cognitiva generalizada.

Presentación clínica

Los doctores William Padula y Stephanie Argyris, en las Partes I y II de la serie Síndrome visual postraumático, describieron acertadamente los síntomas primarios del síndrome visual postraumático para incluir el síndrome de desplazamiento de la línea media visual (VMLSS). A su lista yo añadiría disfunciones de la alineación ocular como el aumento de la esoforia (tendencia a cruzar los ojos) y la esotropía (ojos permanentemente cruzados), hiperforia/hipertropía (un ojo arriba y otro abajo), cicloforia/ciclotropía (desalineación rotacional), supresión, fotofobia (sensibilidad a la luz), dolor de cabeza, déficit de memoria, disfunción de la comprensión, disfunción cognitiva, compromiso de la capacidad de lectura y escritura e incapacidad para seguir instrucciones secuenciales. Los siete últimos déficits se clasifican como trastorno de la función ejecutiva. La anamnesis inicial del paciente, en el lugar del accidente y en urgencias, no suele incluir ningún comentario sobre alteraciones de la visión o del procesamiento de la información. En ausencia de traumatismos faciales u oculares evidentes, o de informes de diplopía inmediata (visión doble), los síntomas de disfunción visual de evolución posterior se descartan con mayor frecuencia como exagerados o como el resultado de una conversión psicosomática. Esto es el resultado de una falta de apreciación de la lesión secundaria progresiva, de origen neuro-bioquímico y por debajo de la sensibilidad de las imágenes radiológicas.

El mecanismo

Las fuerzas traumáticas impuestas sobre el sistema nervioso central, ya sea por un traumatismo contuso o un latigazo cervical (hiperextensión/hiperflexión), provocan interrupciones masivas de la conducción nerviosa debido a cambios de carga eléctrica en las células (despolarización). La ruptura de la conexión entre el CBF y el CMGL y los cambios de permeabilidad de la membrana provocan pérdidas de iones de potasio y una afluencia de iones de calcio. El resultado es una activación de las enzimas proteasas celulares, que desencadena una alteración del esqueleto celular y, simultáneamente, una actividad excesiva de los neurotransmisores. Todos estos factores se combinan para crear un entorno neurobioquímico anormal que es degenerativo, progresivo y contribuye al proceso degenerativo que erosiona las huellas de la memoria que controlan la precisión de la coordinación binocular, el funcionamiento ambiente-focal y el procesamiento integrado eficiente de la información. Así, las huellas de memoria aprendidas y establecidas durante toda la vida que proporcionaban los controles automáticos de los componentes sensomotores muy complejos del proceso visual se erosionan. El resultado es la degradación de nuestra percepción sensorial dominante, nuestro sistema de orientación dominante: la información visual.

Gestión

La investigación neurobiológica y farmacológica agresiva produce agentes que pueden controlar el exceso de actividad de los neurotransmisores bloqueando determinados sitios receptores, bloqueando la producción de opioides endógenos (como las endorfinas), bloqueando la actividad enzimática, provocando una actividad enzimática selectiva, estabilizando las membranas celulares y neutralizando los radicales libres, lo que proporciona cierto grado de control sobre la lesión secundaria progresiva. Sin embargo, los estudios controlados de estas sustancias y su utilización se han limitado a los animales. No existen intervenciones farmacológicas aprobadas para uso humano.

Debate

Múltiples tecnologías avanzadas han confirmado que el entorno neurobioquímico tóxico para las células que provoca el colapso de la estructura celular y la lesión secundaria progresiva, también da lugar a una disminución de la competencia cerebral como: el síndrome de visión postraumático, el compromiso de la función ejecutiva (incluida la pérdida de habilidades cognitivas), la disfunción lectora y la degradación general de la función cognitiva. Numerosas investigaciones han proporcionado una sólida base neurobioquímica para incluir los elementos del síndrome visual postraumático en la explicación de los síntomas anteriormente inexplicables, con aparición y progresión tardías, de la lesión secundaria.

Conclusiones

Los neurobiólogos están trabajando intensamente para establecer intervenciones farmacológicas que minimicen el progresivo daño neurológico descrito anteriormente. La intervención farmacológica actual está relegada principalmente a los traumatismos craneoencefálicos graves e incluye un puñado de viejos conocidos, como la naloxona, el dextrometorfano, la metilprednisona, la furosemida y la familia de los antioxidantes. Sólo la familia de los antioxidantes es clínicamente aplicable a un caso de traumatismo craneoencefálico cerrado leve.

Como se ha descrito en los segmentos anteriores de esta serie, el tratamiento rehabilitador neurooptométrico ha tenido un enorme éxito a la hora de contribuir a la reordenación de los sistemas coordinadores del procesamiento de la información visual, esencial para restablecer la facultad de orientación visual. Confirmo la afirmación de los Dres. Argyris y Padula de que la rehabilitación neuro-optométrica debe ser concurrente con, o preceder a, otras estrategias rehabilitadoras. Esto es esencial y un prerrequisito para cualquier terapia de rehabilitación cognitiva. Los intentos de proporcionar rehabilitación cognitiva en presencia del síndrome visual postraumático equivalen a echarse al océano con un cubo sin fondo. Sin una facultad de procesamiento de la visión binocular intacta, coordinada e integrada, la rehabilitación cognitiva es inútil, frustrante y con frecuencia da lugar a un pronunciamiento prematuro del máximo logro médico. La rehabilitación neuro-optométrica es un componente esencial del equipo de rehabilitación transdisciplinar esencial para la restauración de la función integrada.

Para más información, póngase en contacto con NORA en noravisionrehab.org

El Sistema Visual implica complejas acciones e interacciones de los ojos y el cerebro. Para simplificar esta descripción, el Sistema Visual se divide en tres áreas funcionales: agudeza, percepción y movimiento ocular. Cualquiera de estas funciones puede verse afectada sin que lo estén las otras dos. O bien, todas las funciones pueden estar dañadas como resultado de una LCTM. El alcance de la lesión dependerá de la fuerza y la localización del traumatismo en el cerebro. La disfunción en cualquiera de estas áreas puede contribuir a dolores de cabeza, fatiga y/o mareos.

Agudeza visual
El ojo y el nervio óptico

Cuando la luz entra en el ojo, viaja a través de la córnea, el cristalino y la retina (la parte neural del ojo). En este punto, la imagen de lo que se está viendo se procesa, se invierte y se transmite a lo largo de los tractos ópticos (vías visuales). La imagen se transporta por los tractos ópticos a través del cerebro hasta el lóbulo occipital (corteza visual primaria), en la parte posterior del cerebro.

El ojo puede resultar lesionado por un golpe directo que puede lesionar la córnea, el cristalino, la retina y/o el tracto óptico. Esta lesión puede provocar visión borrosa o pérdida parcial de la visión, que puede ser transitoria, mejorar con tratamiento o ser permanente.

Percepción o interpretación de lo que se ve
El lóbulo occipital

Este lóbulo se encuentra en la parte posterior del cerebro y recibe las imágenes que le transmiten los tractos ópticos. Un golpe en el lóbulo occipital (parte posterior de la cabeza) puede provocar incapacidad para dar sentido a lo que se ve (agnosia visual) en el entorno o se lee en un libro o periódico. El peor resultado sería la "ceguera cortical", una incapacidad para ver algo secundaria a una interpretación deficiente de lo que se ve. Esta afección puede ser permanente o transitoria.

Control de los movimientos oculares
El colículo superior y la formación reticular paramediana pontina (tronco encefálico)

Cada ojo tiene aproximadamente seis músculos. Cada músculo controla independientemente un movimiento ocular. Cada músculo está controlado individualmente por uno de los tres nervios craneales: III, IV y VI. Los movimientos oculares normales se sincronizan para presentar reflejos en la retina y dar lugar a una sola imagen. Si uno o los tres nervios craneales están dañados, el movimiento y la sincronización del ojo se alteran y pueden verse dos imágenes. Se trata de la visión doble o diplopía. La visión doble puede existir en todos los campos de visión o sólo en algunas zonas.

Los movimientos oculares activados independientemente implican diferentes áreas del cerebro:

• Sacadas, movimiento a la orden y movimiento de búsqueda (protuberancia - tronco encefálico)

• Persecución lenta o seguimiento de un objeto en movimiento (lóbulo occipital)

• Movimiento ocular reflejo vestibuloocular (RVO): mantiene el ojo fijo en un objeto mientras la cabeza está en movimiento. (tronco encefálico y sistema vestibular)

• Movimientos oculares de vergencia: influencia de las áreas del lóbulo occipital para mantener ambos ojos en un objeto, ya sea cercano o lejano.

Otros problemas de visión relacionados con la MTBI

• Sensibilidad (fotofobia): aumento de la sensibilidad a la luz.
• Nistagmo: movimiento rítmico involuntario de los ojos con una duración normal. La sacada es el componente rápido de esta función. La duración del nistagmo puede ser anormalmente larga como consecuencia de una lesión en el tronco encefálico, el sistema vestibular o el cerebelo y/o la interconexión entre dos o los tres sistemas. El resultado suele ser una sensación de mareo. El diagnóstico suele realizarse mediante pruebas de las funciones del sistema vestibular
• Sobreestimulación visual: intolerancia a los entornos muy concurridos con patrones de luz cambiantes, movimiento visual o desorden.