El paciente parece estar profundamente dormido y no responde a ningún estímulo.

El paciente reacciona de forma inconsistente y no intencionada a los estímulos de manera inespecífica. Las respuestas son de naturaleza limitada y suelen ser las mismas independientemente del estímulo presentado. Las respuestas pueden ser cambios fisiológicos, movimientos corporales gruesos y/o vocalización. A menudo, la respuesta más temprana es al dolor profundo. Es probable que las respuestas sean retardadas.

El paciente reacciona de forma específica, pero incoherente, a los estímulos. Las respuestas están directamente relacionadas con el tipo de estímulo presentado, como girar la cabeza hacia un sonido o centrarse en un objeto presentado. El paciente puede retirar una extremidad y/o vocalizar cuando se le presenta un estímulo doloroso. Puede seguir órdenes sencillas de forma inconsistente y retardada, como cerrar los ojos, apretar o extender una extremidad. Una vez que se retiran los estímulos externos, puede permanecer tumbado en silencio. También puede mostrar una vaga conciencia de sí mismo y de su cuerpo al responder a las molestias tirando de la sonda nasogástrica o del catéter o resistiéndose a las sujeciones. Puede mostrar una predisposición a responder a algunas personas (especialmente familia, amigos) pero no a otras.

El paciente se encuentra en un estado de actividad exacerbada con una capacidad muy disminuida para procesar la información. Está desconectado del presente y responde principalmente a su propia confusión interna. Su comportamiento es con frecuencia extraño y sin propósito en relación con su entorno inmediato. Puede llorar o gritar de forma desproporcionada a los estímulos incluso después de retirarlos, mostrar un comportamiento agresivo, intentar quitarse las sujeciones o los tubos, o arrastrarse fuera de la cama de forma intencionada. Sin embargo, no discrimina entre personas u objetos y es incapaz de cooperar directamente con los esfuerzos de tratamiento. La verbalización es frecuentemente incoherente y/o inapropiada para el entorno. Puede haber confabulación; puede estar eufórico u hostil. Por lo tanto, la atención bruta al entorno es muy corta y la atención selectiva suele ser inexistente.

Al no ser consciente de los acontecimientos presentes, el paciente carece de recuerdos a corto plazo y puede estar reaccionando a acontecimientos pasados. Es incapaz de cuidar de sí mismo (alimentarse, vestirse) sin la máxima asistencia. Si no está incapacitado físicamente, puede realizar actividades motoras como sentarse, alcanzar objetos y deambular, pero como parte de su estado de agitación y no como un acto intencionado o a petición, necesariamente.

El paciente parece alerta y es capaz de responder a órdenes sencillas de forma bastante coherente; sin embargo, con el aumento de la complejidad de las órdenes o la falta de cualquier estructura externa, las respuestas son sin propósito, aleatorias o, en el mejor de los casos, fragmentadas hacia cualquier objetivo deseado. Puede mostrar un comportamiento agitado, pero no sobre una base interna (como en el Nivel IV), sino más bien como resultado de estímulos externos, y normalmente desproporcionado con respecto al estímulo. Presta mucha atención al entorno, pero es muy distraíble y carece de la capacidad de centrar la atención en una tarea específica sin tener que volver a dirigirla con frecuencia. Con estructura, puede ser capaz de conversar a nivel social-automático durante breves periodos de tiempo.

La verbalización es a menudo inapropiada; la confabulación puede ser desencadenada por acontecimientos presentes. Su memoria está gravemente deteriorada, con confusión del pasado y el presente en su reacción a la actividad en curso. El paciente carece de iniciación en tareas funcionales y a menudo muestra un uso inapropiado de objetos sin dirección externa. Puede ser capaz de realizar tareas previamente aprendidas cuando están estructuradas para él, pero es incapaz de aprender información nueva. Responde mejor a sí mismo, al cuerpo, a la comodidad y, a menudo, a los miembros de la familia. Por lo general, el paciente puede realizar actividades de autocuidado, con ayuda, y puede lograr alimentarse con la máxima supervisión. El manejo en la sala suele ser un problema si el paciente tiene movilidad física, ya que puede deambular, ya sea al azar o con vagas intenciones de "irse a casa".

El paciente muestra un comportamiento dirigido a objetivos, pero depende de información externa para orientarse. La respuesta al malestar es adecuada y es capaz de tolerar estímulos desagradables (como la sonda nasogástrica) cuando se le explica la necesidad. Sigue instrucciones sencillas de forma coherente y demuestra que puede realizar tareas que ha vuelto a aprender (como el autocuidado). Se le supervisa al menos en los aprendizajes antiguos; no se le puede ayudar al máximo en los nuevos aprendizajes con poca o ninguna continuidad. Las respuestas pueden ser incorrectas debido a problemas de memoria, pero son adecuadas a la situación. Pueden ser retardadas a inmediatas y muestra una capacidad disminuida para procesar información con poca o ninguna anticipación o predicción de acontecimientos. Los recuerdos pasados muestran más profundidad y detalle que la memoria reciente.

El paciente puede mostrar un inicio de conciencia inmediata de la situación al darse cuenta de que no sabe una respuesta. Ya no deambula y se orienta inconsistentemente en tiempo y lugar. La atención selectiva a la tarea puede estar deteriorada, especialmente con tareas difíciles y en entornos no estructurados, pero ahora es funcional para actividades diarias comunes (30 min. con estructura). Puede mostrar un reconocimiento vago de algunos miembros del personal, tiene una mayor conciencia de sí mismo, de la familia y de las necesidades básicas (como la comida), de nuevo, de forma adecuada como en el Nivel V.

El paciente parece adecuado y orientado en el entorno hospitalario y domiciliario, sigue la rutina diaria de forma automática, pero con frecuencia robótica, con confusión mínima o nula, pero recuerda poco lo que ha estado haciendo. Muestra una mayor conciencia de sí mismo, del cuerpo, de la familia, de los alimentos, de las personas y de la interacción en el entorno. Tiene una conciencia superficial de su estado, pero carece de perspicacia para comprenderlo, ha disminuido su capacidad de juicio y de resolución de problemas y carece de una planificación realista para su futuro. Muestra capacidad para aprender cosas nuevas, pero a un ritmo menor. Necesita una supervisión mínima para aprender y por motivos de seguridad. Es independiente en las actividades de autocuidado y supervisado en las habilidades domésticas y comunitarias por motivos de seguridad. Con estructura, es capaz de iniciar tareas como actividades sociales o recreativas en las que ahora tiene interés. Sigue teniendo problemas de juicio, por lo que no puede conducir un coche. Puede estar indicada la evaluación y el asesoramiento prevocacionales o avocacionales.

El paciente está alerta y orientado, es capaz de recordar e integrar acontecimientos pasados y recientes, y es consciente de su cultura y responde a ella. Se adapta a nuevos aprendizajes si son aceptables para él y para su papel en la vida, y no necesita supervisión una vez que ha aprendido las actividades. Dentro de sus capacidades físicas, es independiente en las habilidades domésticas y comunitarias, incluida la conducción. Está indicada la rehabilitación profesional, para determinar la capacidad de volver a contribuir a la sociedad (quizás en una nueva capacidad). Puede seguir mostrando una capacidad disminuida, en relación con las capacidades premórbidas, en razonamiento abstracto, tolerancia al estrés, juicio en emergencias o circunstancias inusuales. Sus capacidades sociales, emocionales e intelectuales pueden seguir estando en un nivel disminuido para él, pero funcional en la sociedad.

Escala original de la que son coautores Chris Hagen, Ph.D., Danese Malkmus, M.A., Patricia Durham, M.A. Servicio de Trastornos de la Comunicación, Hospital Rancho Los Amigos, 1972. Revisada el 15/11/74 por Danese Malkmus, M.A., y Kathryn Stenderup, O.T.R.