(La polifarmacia suele pasarse por alto en pacientes con lesiones cerebrales traumáticas importantes. ¿Cuál es la mejor forma de gestionar la medicación en estos pacientes? El director médico de CNS, Matthew Ashley, MD, JD, lo explica en este artículo).

El tema de la polifarmacia a menudo se pasa por alto en pacientes con traumatismo craneoencefálico (TCE) significativo. En el contexto agudo -que incluye el servicio de urgencias, la unidad de cuidados intensivos y la planta del hospital- la atención se centra adecuadamente en la supervivencia y la estabilización médica. Para ello, las intervenciones van desde neuroquirúrgicas hasta farmacológicas. En un escenario típico de TCE grave, no es inusual que un paciente sea sometido a múltiples procedimientos quirúrgicos (por ejemplo, craneotomía/craniectomía, drenajes ventriculares, diversos procedimientos ortopédicos para tratar el politraumatismo, traqueostomía, colocación de sonda de gastrostomía).

La ciencia que subyace al tratamiento agudo de la LCT está evolucionando, y cualquier intervención que mejore la supervivencia y reduzca la morbilidad a largo plazo merece la pena. Pero a medida que los pacientes se recuperan, muchas de las intervenciones farmacológicas se vuelven contraproducentes y deben suspenderse. La LCT se reconoce cada vez más como una enfermedad crónica con deficiencias crónicas. Por lo tanto, la mayor parte de la atención para el paciente con LCT ocurre después de la hospitalización. Esta atención es a menudo muy fragmentada y se pueden perder muchas oportunidades de reducir la medicación y evitar la polifarmacia y la comorbilidad.

Muchas categorías de medicamentos utilizados con frecuencia en pacientes con LCT pueden contribuir a la polifarmacia. Algunos medicamentos sedan y nublan el sensorio, limitando potencialmente la recuperación. Este grupo incluye antipsicóticos, ansiolíticos, antiepilépticos y opiáceos. Otro grupo incluye los medicamentos preventivos, ya sea para la trombosis venosa profunda (TVP) y la embolia pulmonar (EP), las convulsiones o las cefaleas. Otro grupo podría denominarse medicación de conveniencia; por ejemplo, los antieméticos de necesidad. También hay medicamentos dirigidos a afecciones específicas y frecuentemente asociadas, como el síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH), la pérdida cerebral de sal, la disfunción autonómica, el intestino/vejiga neurogénicos, etcétera. Este artículo tratará de abordar brevemente cada medicamento. Lo que es importante que sepan los profesionales clínicos es que cada evaluación sucesiva es una oportunidad para reexaminar la lista de medicación para ver si es necesaria.

Algunos de los contribuyentes más problemáticos a la polifarmacia son los más comunes: los medicamentos sedantes. Los antipsicóticos, típicamente usados en situaciones agudas para manejar complicaciones conductuales de LCT, o en casos raros psicosis real, son generalmente perjudiciales para la recuperación de LCT a largo plazo, a menos que el paciente sea diagnosticado con psicosis. Del mismo modo, las benzodiacepinas suelen ser perjudiciales a menos que se utilicen para fines muy específicos y limitados en el tiempo, como la obtención de diagnósticos, la realización de procedimientos y similares. Además, al igual que los opiáceos, el potencial adictivo de estos medicamentos en un paciente con LCT e impulsividad asociada es alto. Desgraciadamente, los opiáceos suelen ser necesarios en pacientes con LCT, al menos temporalmente, ya que con frecuencia hay politraumatismos asociados. Estos medicamentos conllevan riesgos conocidos y variados, como se ha mencionado, incluido el potencial adictivo. Es primordial ser consciente de los riesgos individuales de cada uno de estos medicamentos, así como de los efectos acumulativos de la polifarmacia con múltiples agentes. La recuperación de una LCT ya es difícil para un paciente que lucha contra el deterioro de la sensibilidad debido a alteraciones de la visión, la propiocepción, el equilibrio, la conciencia espacial, el lenguaje, el vértigo, etc. La sedación innecesaria a causa de la medicación no es suficiente. La sedación innecesaria de la medicación no mejora el proceso.

La medicación antiepiléptica se inicia con frecuencia de forma profiláctica durante la atención aguda para cualquier paciente que tenga una LCT con hemorragia intracraneal, y el uso continuado es apropiado para pacientes que experimentan un trastorno convulsivo después de la LCT. Sin embargo, en pacientes sin antecedentes de convulsiones tras una LCT, las directrices sugieren que no se recomiende su uso durante más de 7 días^.1 Muchos antiepilépticos tienen importantes interacciones farmacológicas, impacto farmacocinético y otros efectos adversos. Los antiepilépticos más antiguos como la carbamazepina, la oxcarbazepina, la fenitoína y el fenobarbital tienen efectos significativos sobre las enzimas del citocromo P450. Esto conlleva efectos farmacocinéticos y riesgo de cambios en los niveles séricos del fármaco. El ácido valproico puede afectar de forma similar a los niveles circulantes del fármaco a través de otros mecanismos. Los antiepilépticos más recientes tienen un efecto menos drástico sobre los niveles séricos del fármaco, pero muchos siguen metabolizándose hepáticamente, por lo que deben controlarse los niveles del fármaco y ajustarse la dosis. Afortunadamente, el levetiracetam, considerado un agente de primera línea por muchos para el tratamiento de la epilepsia post-TBI, no altera frecuentemente el nivel sérico de otros fármacos en la práctica clínica. Además de la profilaxis o el tratamiento de las convulsiones, algunos de estos medicamentos también se usan comúnmente para otros propósitos en la población con LCT, incluyendo la prevención del dolor de cabeza (p. ej., topiramato), la intervención conductual (p. ej., lamotrigina, ácido valproico) o el tratamiento del dolor neurogénico (p. ej., gabapentina, pregabalina). Éstos pueden ser eficaces y beneficiosos, pero a medida que los pacientes mejoran clínicamente con el tiempo, debe abordarse su uso continuado.

Muchos pacientes con LCT sufren inmovilidad como consecuencia, ya sea transitoria o a largo plazo. En ambos casos, la inmovilidad aguda confiere riesgo de TVP/EP, que algunos pacientes sufren durante su enfermedad^.2 Los pacientes suelen ser dados de alta con profilaxis para el tratamiento de la TVP/EP. Puede ser con heparina, heparina de bajo peso molecular, warfarina o uno de los nuevos anticoagulantes. Todos estos medicamentos conllevan sus propios perfiles de efectos adversos, y muchos tienen riesgos significativos de polifarmacia debido a las interacciones medicamentosas y los impactos farmacocinéticos. En los casos en que la movilidad del paciente mejore, la profilaxis debe suspenderse de forma adecuada. Otros individuos con inmovilidad prevista a largo plazo siguen sin beneficiarse de la profilaxis indefinidamente, porque el riesgo de TVP/EP en este contexto disminuye con el tiempo. Deben seguirse las directrices adecuadas en relación con la duración del tratamiento de la TVP o la EP, y suspender la medicación cuando sea apropiado^.3

La LCT también se asocia con frecuencia a otras complicaciones secundarias. Los trastornos de la homeostasis como el SIADH o la pérdida de sal cerebral pueden dar lugar a la restricción de líquidos o al uso de pastillas de sal y/o fludrocortisona. No es infrecuente que este trastorno siga sin resolverse en el momento del alta hospitalaria. Sin embargo, lo más frecuente es que se resuelva con el tiempo, con la recuperación, y que puedan suspenderse estas intervenciones.

Otros medicamentos, utilizados durante los cuidados agudos para controlar la hipertensión, la hiperglucemia, las náuseas/el vértigo, etc., se prescriben con frecuencia en el momento del alta. Con la mejoría del paciente, éstos también pueden contribuir innecesariamente a la polifarmacia. Esta lista es exhaustiva, pero el objetivo principal aquí es destacar el papel beneficioso de un proveedor de atención que preste mucha atención durante cada visita a la lista de medicamentos y las indicaciones en curso (o la falta de ellas).

Por último, a medida que los pacientes avanzan en el proceso de recuperación, pueden añadirse otros medicamentos. Los antidepresivos, los medicamentos para prevenir o abortar el dolor de cabeza, los antiepilépticos y muchos otros pueden estar clínicamente indicados, algunos incluso de forma permanente. Sin embargo, en todos los casos, la vigilancia por parte de todos los proveedores de tratamiento en cuanto a los problemas de polifarmacia sigue siendo vital.

El Dr. Ashley es neurólogo y jefe médico del Centre for Neuro Skills.

Referencias

1. Carney N, Totten AM, O'Reilly C, et al. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury, fourth edition. Neurosurgery. 2017;80(1):6-15.

2. Mohseni S, Talving P, Lam L, et al. Venous thromboembolic events in isolated severe traumatic brain injury. J Emerg Trauma Shock. 2012;5(1):11-15.

3. Ortel TL, Neumann I, Ageno W, et al. American Society of Hematology 2020 guidelines for management of venous thromboembolism: treatment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Blood Adv. 2020;4(19):4693-4738.