(El Dr. Gary Seale, Director Regional de Servicios Clínicos del CNS, comparte investigaciones que demuestran un mayor riesgo de pensamientos suicidas, intentos de suicidio e incluso muerte por suicidio tras una lesión cerebral).

Los trastornos neuropsiquiátricos aparecen con regularidad tras una lesión cerebral y a menudo se diagnostican en el año siguiente a la lesión^.1,2 Los trastornos del estado de ánimo, en particular el trastorno depresivo mayor (TDM), son los trastornos psiquiátricos más frecuentemente diagnosticados según el DSM-5 tras una lesión cerebral^.3 Los trastornos del estado de ánimo pueden aparecer con o sin antecedentes de trastorno psiquiátrico previos a la lesión, y pueden aumentar el riesgo de pensamientos suicidas^.1-4

MDD tras una lesión cerebral

Los estudios prospectivos que utilizan entrevistas clínicas estructuradas informan de tasas de depresión de entre el 13,9% y el 23,2% durante el primer año de la lesión en el caso de lesiones cerebrales leves^.3 Las tasas notificadas de TDM para una gama más amplia de gravedad de la lesión son más elevadas, y oscilan entre el 15,3% y el 33%^.5 Los factores de riesgo para el TDM incluyen la depresión previa a la lesión, las lesiones laterales focales y las lesiones anteriores izquierdas, y los factores de estrés psicosocial, incluido el aislamiento social y el afrontamiento inadaptado. El TDM tras una lesión cerebral se asoció a ansiedad comórbida y a una menor calidad de vida autodeclarada un año después de la lesión^.6

Riesgo de suicidio y suicidalidad

Los estudios informan de un mayor riesgo de pensamientos suicidas, intentos de suicidio e incluso muerte por suicidio después de una lesión cerebral^.4,7-9 Makelprang realizó un seguimiento de una cohorte de adultos con lesión cerebral traumática (LCT) durante 1 año después del alta hospitalaria, y descubrió que el 25% de la muestra informó de ideación suicida durante el primer año después de la lesión^.4 Los predictores más potentes de ideación suicida después de una lesión cerebral incluían antecedentes de intento de suicidio, diagnóstico neuropsiquiátrico (depresión, trastorno bipolar) y un nivel educativo inferior a la educación secundaria. Simpson y Tate informaron una tasa de prevalencia de por vida del 26,2% para el intento de suicidio en una muestra de pacientes ambulatorios con LCT^.9 También examinaron las características clínicas de los intentos de suicidio después de LCT en una cohorte de pacientes ambulatorios seguidos durante un período de 24 meses. Su conjunto de datos incluyó 43 pacientes que hicieron un total de 80 intentos de suicidio; 30% de los intentos fueron antes de la lesión y 70% después de la lesión. Más del 55% de la muestra hizo un solo intento, el 25,6% hizo 2 intentos y el 18,6% hizo 3 o más intentos. De los que realizaron 3 o más intentos, los intentos repetidos se produjeron en los 13 meses siguientes al intento índice, y más de un tercio de los que realizaron múltiples intentos utilizaron el mismo método. La ingesta excesiva de alcohol en las 24 horas previas, la angustia psicológica provocada por factores estresantes antecedentes (discusiones, pérdida de una relación significativa, retroalimentación negativa, etc.), y la desesperanza combinada con una alta ideación suicida, se asociaron con el intento de suicidio después de una LCT.

Tratamiento y prevención

Las intervenciones de prevención y tratamiento de la ideación e intento de suicidio pueden incluir enfoques farmacológicos y psicosociales, tratamiento del abuso de sustancias, modificaciones del entorno y, cuando sea necesario, intervención de emergencia^.10,11 Dados los múltiples y complejos retos asociados a esta población, se anima a los profesionales a adaptar e individualizar las prácticas de tratamiento y prevención^.11

En términos de intervención farmacológica, se ha descubierto que los ISRS, concretamente la sertralina, son eficaces como tratamiento de primera línea para la depresión^.12 Además de tratar los síntomas depresivos, los ISRS también pueden mejorar otros síntomas frecuentes de la LCT, como la irritabilidad, la agresividad y la falta de control de los impulsos. Cuando se prescriben medicamentos después de una LCT, se recomienda un enfoque conservador de la dosificación (es decir, "bajo y lento"), ya que las personas con LCT pueden ser sensibles y susceptibles a los efectos adversos de la medicación^.13

Las intervenciones psicosociales, como los grupos de apoyo, el fortalecimiento de las relaciones familiares y la participación de los pacientes en el entrenamiento de habilidades sociales han sido eficaces para disminuir los sentimientos de soledad y aislamiento^.10 En un ensayo controlado, Simpson et al asignaron al azar a un grupo de adultos con LCT grave y desesperanza grave o ideación suicida a un grupo de intervención (n=8) o a un grupo de control en lista de espera (n=9)^.14 Los participantes en el grupo de intervención recibieron un programa manualizado de terapia cognitivo-conductual de 20 horas de duración. Las intervenciones ayudaron a los participantes a llevar un estilo de vida positivo fomentando la expresión de pensamientos y sentimientos, replanteando/revalorando situaciones perturbadoras, adquiriendo habilidades de afrontamiento adaptativas (es decir, resolución de problemas, petición de ayuda, etc.) y promoviendo el crecimiento postraumático dando sentido a la lesión cerebral. El grupo de tratamiento demostró una reducción significativa de la desesperanza, y este efecto se mantuvo a los 3 meses de seguimiento para el 75% de los participantes.

Dado que el abuso de sustancias, en particular el abuso de alcohol, es un factor de riesgo para el intento de suicidio, el tratamiento del abuso de sustancias puede ser un componente importante en un plan de prevención del suicidio^.9, 10 Se ha demostrado que las modificaciones ambientales, como la restricción del acceso a objetos punzantes, armas, productos químicos tóxicos y otros medios de autolesión, son eficaces para reducir el suicidio.10

El uso de "Contratos de No Daño" podría ser una intervención apropiada para pacientes con lesión cerebral. Un contrato de no daño es una intervención destinada a prevenir las autolesiones^.15 Es un acuerdo escrito entre un clínico y un paciente (es decir, una persona que recibe psicoterapia o servicios de salud mental) por el que el paciente promete no autolesionarse. Los revisores de la bibliografía sobre la eficacia de los contratos sin daño argumentan la falta de pruebas cuantitativas que respalden el uso de dichos contratos^.16 Entre las cuestiones conceptuales y éticas relacionadas con el uso de los contratos sin daño se incluyen:

• Posibilidad de coacción por parte del clínico para su propia protección (es decir, protección legal).
• Los pacientes que aceptan este tipo de contratos siguen corriendo un alto riesgo de suicidio
• Los contratos pueden tranquilizar falsamente a los médicos, lo que puede dar lugar a una disminución de la atención y la preocupación por el riesgo de suicidio del paciente.
• Un porcentaje significativo de pacientes que firmaron un contrato intentaron suicidarse o se suicidaron.

Sin embargo, las alternativas a los Contratos Sin Daño han mostrado una utilidad limitada o cuestionable. Algunos clínicos creen que la ausencia de una investigación exhaustiva sobre la eficacia de los contratos en la prevención del suicidio no debe utilizarse para concluir que los contratos no tienen ningún beneficio terapéutico o utilidad en el tratamiento de pacientes suicidas^.17 Algunos beneficios potenciales podrían incluir:

• La voluntad de un paciente de participar en un contrato puede ser una herramienta útil para evaluar la suicidalidad
• Un contrato ofrece al clínico la oportunidad de expresar su preocupación y compromiso genuinos con el paciente, lo que puede reforzar la relación terapéutica.
• Hacer hincapié en un objetivo común compartido puede aumentar la conexión entre el terapeuta y el paciente y proporcionar un efecto calmante.
• El contrato también puede ofrecer al paciente la oportunidad de explorar de forma segura los sentimientos autodestructivos y los significados de la vida y la muerte.

Como todas las intervenciones y técnicas terapéuticas, las que abordan la suicidalidad deben adaptarse a cada paciente.

El Dr. Seale es el Director Regional de Servicios Clínicos del Centre for Neuro Skills. Está licenciado en Texas como psicólogo asociado con práctica independiente, y es Formador Certificado de Especialistas en Lesiones Cerebrales. Tiene un nombramiento clínico en la rama médica de la Universidad de Texas (UTMB) en Galveston, en el Departamento de Ciencias de la Rehabilitación.

Referencias

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2. van Reekum R, Cohen T, Wong J. ¿Puede la lesión cerebral traumática causar trastornos psiquiátricos? J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2000;12(3):316-327.
3. Ponsford J, Always Y, Gould KR. Epidemiología e historia natural de los trastornos psiquiátricos tras una LCT. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2018;30(4):262-270.
4. Mackelprang JL, Bombardier CH, Fann JR, et al. Tasas y predictores de ideación suicida durante el primer año después de una lesión cerebral traumática. Am J Public Health. 2014;104(7):e100-e107.
5. Kim E, Lauterbach EC, Reeve A, et al. Neuropsychiatric complications of traumatic brain injury: a critical review of the literature (a report by the ANPA Committee on Research). J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2007;19(2):106-127.
6. Bombardier CH, Fann JR, Temkin NR, et al. Las tasas de trastorno depresivo mayor y los resultados clínicos después de una lesión cerebral traumática. JAMA. 2010;303(19):1938-1945.
7. Teasdale TW, Engberg AW. Suicide after traumatic brain injury: a population study. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2001;71(4):436-440.
8. Silver JM, Kramer R, Greenwald S, Weissman M. The association between head injuries and psychiatric disorders: findings from the New Haven NIMH Epidemiologic Catchment Area Study. Brain Inj. 2001;15(11):935-945.
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10. Wasserman L, Shaw T, Vu M, et al. Una visión general de la lesión cerebral traumática y el suicidio. Brain Inj. 2008;22(11):811-819.
11. Dennis JP, Ghahramanlou-Holloway M, Cox DW, Brown GK. Una guía para la evaluación y el tratamiento de pacientes suicidas con lesiones cerebrales traumáticas. J Head Trauma Rehabil. 2011;26(4):244-256.
12. Alderfer BS, Arciniegas DB, Silver JM. Tratamiento de la depresión tras una lesión cerebral traumática. J Head Trauma Rehabil. 2005;20(6):544-562.
13. Arciniegas DB, Topkoff J, Silver JM. Aspectos neuropsiquiátricos de la lesión cerebral traumática. Curr Treat Options Neurol. 2000;2(2):169-186.
14. Simpson GK, Tate RL, Whiting DL, Cotter RE. Suicide prevention after traumatic brain injury: a randomized controlled trial of a program for the psychological treatment of hopelessness. J Head Trauma Rehabil. 2011;26(4):290-300.
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